Blog: Masahiro Mishina

宇高同窓会報に、以下の寄稿が掲載されました。 印旛脳卒中地域連携パス の活動の中で、予想外に広がった輪についてです。 三品雅洋：「脳卒中地域連携パス」の想定外の効果。宇高同窓会報 第57巻 p27-29, 2010

　ホテルニューオータニ幕張で開催された、ミコンビ発売1周年記念講演会に出席しました。 　香川大学西山成先生からは、腎内RASと高血圧に関する講演がありました。 アンジオテンシンIIは腎の間質に多く存在している そうです。アンジオテンシンIIをラットに静注すると 血中のアンジオテンシンIIが増加、candesartanを投与するとさらに上昇しますが、腎内のアンジオテンシンIIはcandesartan投与で低下 します。数々のARBの中で、 telmisartanは脂溶性が高く、細胞内に分布する量が他のARBより多い そうです。 　京都府立大学松原弘明先生からは、心血管イベント抑制とARB、ARB合剤に関する講演がありました。特に脳卒中は降圧によるリスク軽減が明らかになっています。SMOOTH試験、ONTARGET、KCPSが紹介されました。それから、血管周囲の脂肪細胞のご研究が紹介されました。元来熱を産生する褐色脂肪細胞に近いそうですが、高コレステロール食を摂取させたラットでは、脂肪を溜め込む白色脂肪細胞に近くなってしまうそうです。

千葉大学病院で開催された、千葉県地域連携の会に出席しました。

平成22年度第1回千葉県脳卒中リハビリテーション協議会に出席しました。地域生活期でのリハビリテーションなどが話し合われましたが、千葉県のリハビリテーションは着実に進展しています。

ハワイで開催されていたAlzheimer's Association International Conference on Alzheimer's Disease 2010（ICAD 2010）において、新しい アルツハイマー病の診断基準案 が提案されたと、東京都健康長寿医療センター研究所神経画像研究チーム石井賢二先生よりご教示いただきました。press releaseは こちら 。これまでは、1984年のNINDS/ADRDA diagnostic criteriaを使ってきたわけですが、今度はアミロイドPETや髄液といったバイオマーカーが入ってきました。 ADNI の成果でしょう。MCIの診断基準もあります。アルツハイマー病の根本的な治療に向けた研究用の診断基準案です。臨床診断ではないことにご注意を。 The Michael J. Fox Foundationは、 パーキンソン病の進行をバイオマーカーで捉える研究を企画 しているようです。

病院情報局に、 2009年度の疾患別患者数ランキング が出ていました。DPCを元にしています。日本医科大学千葉北総病院は半年で250例で何とか100位以内。もっと多いんですけど、DCPのデータを元にしているので、手術例などが外れてるのでしょうか... 千葉県トップは 千葉脳神経外科病院 で全国でも7番目です。

ヒルトン成田で納涼会でした。

グランドプリンスホテル新高輪で開催された、Asian Scientific Symposium on Parkinson's disease and Restless Legs syndrome 2010に参加しました。嗅覚とFP-CIT SPECTの論文は こちら 。Brooks先生のJ Nucl Medの総説は こちら 。transcranial ultrasoundの論文は こちら 。Restless legs syndromeの論文は こちら 。

シェラトン・グランデ・トーキョーベイ・ホテルで開催された、RESPECT-Study Kick-off Meetingに出席しました。

　第28回日本神経治療学会総会2日目です。午前中に、 印旛脳卒中地域連携パス の入院日数の変化について報告しました。 　生理学研究所南部篤先生の教育講演は、大脳基底核についてです。 以前の研究会 で黒岩先生がご紹介された「南部先生のブレーキ仮説」はこれだったのですね。詳細は こちらのサイト で。視床下核のsomatotopyの論文は こちら 。ブレーキ仮説の論文は こちら 。ジストニアではGPiのsomatotopyも変化している可能性があるそうです。 　ランチョンセミナーは、富山大学の田中耕太郎先生の抗血小板療法に関する講演を聴きました。CSPS IIの結果が紹介されました。 脳卒中の再発率は20%程度 、特に脳梗塞の再発予防は重要です。田中先生の基礎実験は こちら 。脳表血管の拡張と血栓形成抑制が確認されました。CSPSは こちら 。ブログの こちら と こちら もご参照ください。低容量アスピリンの胃潰瘍の記事 はこちら 。論文は こちら 。抗血小板剤の出血合併症については こちら 。クロピドグレルとCYP2C19に関する論文は こちら 。JASAPは こちら 。 　その後は、次のDBSの打ち合わせのため、日本医科大学武蔵小杉病院に行きました。

　パシフィコ横浜で開催中の第28回日本神経治療学会総会に参加してます。天候不良の地域が多い中、横浜は終日晴天です。神経疾患というと治らない病気が多いのですが、ここ数年で大変な進歩があり、治せる病気が増えそうです。 　名古屋大学中西浩隆先生から、zolpidemがパーキンソン病に効果があったという演題が報告されました。responderとnon-responderがあるようで、responderはzolpidemでも眠くならないようです。 　東海大学高木繁治先生の教育講演は、 脳卒中地域連携パス についてでした。神奈川県も行政と一体になって、統一パスを試みているようです。脳卒中地域連携パスのデータベースは、登録がパスに乗る一部の患者に限られるため、脳卒中全体を反映していません。これを行政が誤った使用をすると、間違った方向に進んでしまうので要注意と。3日程度で転院する超急性期stroke care unit、回復期転院のオープンマーケット方式など、斬新な提案が興味もたれました。 　ランチョンセミナーは服部信孝先生のパーキンソン病治療のお話を拝聴しました。camptocormiaにセレギニン、pundingにアマンタジン、ジスキネジアにzonisamid、悪夢・大声にリボトリル、薬剤抵抗性の幻聴・妄想にECT、幻視にはクエチアピン・アリピプラゾール。幻視は、後頭葉はαシヌクレインが少ないですが、網膜にαシヌクレインがでることから、その投射かもしれないとのこと。 　イブニングセミナーは、自治医大藤本健一先生と福岡大馬場康彦先生のwearing offの治療に関するディベートでした。

脳卒中直後はコレステロールが高い方が良さそうだと言うことは 以前書きました 。同様の結果が、脳卒中学会の雑誌、脳卒中において、 東海大学大櫛陽一先生の論文 に載っていました。私の論文は こちら 。Neurologyの論文は こちら（有名なLausanne study） 。 Strokeの論文 。 脳出血の論文 。

印西市地域包括支援センターの山田さんと常川さん、ラーバンクリニックの平塚さんにご足労いただき、ケアマネージャーとの連携と勉強会について話し合いました。印旛脳卒中地域連携パスは、急性期病院とリハビリテーション病院との連携は実現しましたが、地域生活期（維持期）に浸透していません。印旛地区は介護の医療資源が不足しています。今後は実態を明らかにし、行政などに訴えていきたいと思います。

　東京ミッドタウンホールで開催された、うつ・不安障害治療フォーラムに出席しました。 　千葉大学橋本謙二先生からは、フルボキサミンのシグマ1受容体アゴニスト作用に関する講演がありました。シグマ受容体については こちら もご参照ください。最近お書きになった総説は こちら 。 　千葉大学伊豫雅臣先生からは、ベンゾジアゼピン系抗不安薬に関する講演がありました。ふらつき、転倒、過鎮静など急性の副作用もありますが、依存、耐性、離脱症状、反跳現象といった、長期服用での問題点が多い。そのため、例えばNICEでは全般性不安障害で2〜4週以上使用すべきでないと勧告するように、短期間使用して止めることが原則だそうです。特に、超短時間作用型のベンゾジアゼピン系薬剤は依存や反跳現象が起こりやすく、耐性も1週間くらいで出る場合もあるそうです。ロフラゼプ酸エチルなど、長時間型の方がこういった問題が起こりにくいそうです。 Cunninghamらの報告 でも、長期使用の問題が言及されていますが、現場では相変わらず長期に使い続けている...　特に、内科医など非専門医にその傾向があります。認知行動療法が有効だそうですが、日本の医療行政では軽視されています... 　Ludwig-Mazimilians-UniversityのThomas C. Baghai先生から、ドイツのうつ病の治療と、mirtazapineの臨床効果についての講演がありました。精神障害の有病率は、心血管病変よりも多く、昨年問題になった新型インフルエンザの死亡より、自殺の方が約4倍...　日本はドイツの2倍自殺が多いようですが...　本邦のうつ病治療ガイドラインは こちら 。 　パネルディスカッションでは、mirtazapineを中心にディスカッションがなされました。SSRIのactivation syndromeが問題になっていますが、mirtazapineは鎮静する方向の抗うつ剤なので、起こりにくいそうです。

　ヒルトン東京で開催された、第14回『脳梗塞フォーラム』研究集会に出席しました。昨年の模様は こちら 。 　川崎医科大学の木村和美先生からは、豊富なrt-PA症例を元にしたたくさんの臨床研究が紹介されました。倉敷市の人口は約48万人、すでに160例以上の症例数でした。印旛地区は70万人、1/3です... 15名の内科医と豊富なスタッフで脳卒中センターを運営、これだけの実績もうなずけます。 　まず、画像。 DWI-ASPECTで5点未満は予後不良 だそうです。しかし、初療時病変がなくても予後不良の方もいらっしゃることも強調されました。clinical-DWI mismatchは こちら 。FLAIRの有用性は こちら 。 　 再開通はrt-PA治療では重要 です。内頚動脈は開通しにくく、M1・M2は60%くらい開通します（J-ACT IIのけっかは こちら ）。しかし、 M1にT2*でsusceptibility vessel sign（SVS）があると再開通しにくい そうです。 内頚動脈が再開通しなくても、A-COM→MCAで通れば良くなります 。再開通しにくい他の要因は、 心房細動（血栓が大きく心臓にしばらくあるため古い） 、 BNP高値（心不全で押す力が弱い） だそうです。左右シャントは21%と意外と多く、 rt-PAは効果的 のようです。 　溶解率を上げるために、 継続的なtranscranial Doppler もご使用です。ただ思ったほど効かないとか。 超音波造影剤microbubbleも使う方法 もあるようです。さらにinterventionもなさっています。HbA1cではなく血糖が高いと予後不良、micro bleedsが5個以上だと異所性出血が多くなる、といった研究は、まもなくpublishされるそうです。 　岡山大学の阿部康二先生からは、脳梗塞治療の基礎研究を中心にご講演がありました。阿部先生と言えば、 最初のedaravoneの基礎研究の論文 があります。私の論文（ こちら と こちら ）でも引用させていただております（逆に こちら で引用いただいています）。でも最近は、ALSなど変性疾患の研究も精力的になさっています。基礎研究だけでなく、臨床研究もたくさんございます。 　さて、脳梗塞急性期治療のターゲットは ischemic penumbra

　浅草ビューホテルで開催された、第2回城東PDセミナーに出席しました。 東京慈恵会医科大学青戸病院神経内科 の鈴木正彦先生が 昨年企画された研究会 です。entacaponeのHoneymoon studyは こちら 。 　東京都健康長寿医療センター附属診療所の石井賢二先生からは、パーキンソン病のPETに関するご講演がありました。 アルツハイマー病のバイオマーカーは研究が進んでいます が、パーキンソン病は全身病、まだまだハードルが高いです。パーキンソン病におけるPETについては こちら をご参照ください。大脳基底核のsomatotopyの論文は こちら 。その他に、ドパミントランスポータ（DAT）の新しいリガンドとして、 11 C-Nomifensineというのがあるようです。日本ではMIBG心筋シンチが普及していますが、特異度は高くても初期の感度が低い、つまり、集積低下がない初期パーキンソン病が見落とされます。 11 C-CFT PETは、感度は高いですが特異度は低い、つまり、パーキンソン病以外のパーキンソニズムを呈する疾患でも低下します。もし日本でもSPECTのDATリガンドが使用できるようになれば、これとMIBGを組み合わせて画像診断するのが良いだろうということでした。その論文はこちら。レヴィ小体型認知症では後頭葉のFDG集積が低下しますが、ベンゾジアゼピン受容体を画像化する 11 C-flumazenilの集積は低下しません。つまり細胞が減少しているわけではないということなので、コリン系などのremote effectなんでしょう。視覚の認知は、見ているもの全てを認知するというよりは、見ている一部は補間しています。レヴィ小体型認知症の幻視は、一次視覚野からの信号減少により、視覚連合野などが勝手にイメージを出してしまっている状態（見えていないものまで勝手に補間？）なんでしょうか？ 　京都大学高橋良輔先生からはパーキンソン病治療のガイドラインについてのご講演がありました。間もなく完成予定だそうです。Mindsのガイドラインの手引きに則って作成されました。詳細をこのブログで書くのはフライングかなあ。2002年のバージョンにはなかった、entacaponeやzonisamidが加わり、非運動症状についてのクリニカルクエスチョンが多くなったそうです。初期治療に関するS

PET Journal No 10に、パーキンソン病のPETについての総説が掲載されました。 三品雅洋：特集2 脳疾患の分子イメージング、パーキンソン病の分子イメージング。PET Journal No 10, 34-35, 2010