Blog: Masahiro Mishina

 第11回クリニカルPETフォーラムが開催されました。 アルツハイマー病の疾患修飾薬について講演しました。 アルツハイマー病の疾患修飾薬の臨床試験は失敗続きでした。 こちら 。 aducanumabのEMERGE試験でエンドポイント有意差ありでした。 ENGAGE試験は有意差なしでしたが、この 二つを合わせて FDAに申請しました。これらの試験でのAmyloid-related imaging abnormalities（ARIA）については こちら 。ARIA-Eの症例報告は こちら 。 lecanemabのClarity AD試験は こちら 。lecanemab治験中のrt-PA投与例は こちら 。これを受けて、 静注血栓溶解(rt-PA)療法 適正治療指針 第三版 2023 年 9 月追補 では、レカネマブ例で脳梗塞搬送は、可能であれば機械的血栓回収療法を優先、できなければMRIでAIRAを確認となりました。 ARIAに進展した患者の症状、米国でのレカネマブ投与体制は こちら 。 認知症に関する脳脊髄液・血液バイオマーカー、APOE 検査の適正使用指針　第2版は こちら 。 2023年12月13日に開催された中央社会保険医療協議会 総会（第572回）議事次第は こちら 。ここでレカネマブの最適使用推進ガイドラインが発表されました。正式版は こちら 。投与開始前1か月以内にMMSE  22/30以上、CDR 0.5または1が条件。 MMSEの原著は こちら 。いくつかの日本語版があります。英語版から日本版を作成するには、単に翻訳するだけでなく、文化の違いも考慮する必要がある。そして、内容・採点法・難易度が等価であることが重要です。 こちら 。 MMSEには著作権があります 。日本版であるMMSE-Jは こちらで購入 。マニュアル通りやることが重要です。 Clinical Dementia Rating（CDR）は こちら 。６項目について障害の軽い方から重い方へ順位付け（X１≦Ｘ２≦Ｘ３≦Ｘ４≦Ｘ５≦Ｘ６）を行います。複数項目の障害度が同じ場合は、表中の上の項目から順位を付けます。CDRの重症度判定はＸ３またはＸ４のレベルとし、Ｘ３とＸ４のレベルが異なる場合は、記憶の障害度に近い方となります。ちょっと複雑なので、 こちら のサイトで計算することもできます。C

 Advanced Brain Imaging Report（ABIR）において、神経心理学的検査のミニレクチャーと、5症例を提示しました。この会は2回目ですが、脳血流SPECTの読影レポートの勉強会です。私が症例を提示し、東邦大学医療センター大森病院放射線科の水村直教授が読影・レポートするという形式です。 神経心理学的検査については こちら を。

心原性脳塞栓と抗凝固療法について講演しました。 心原性脳塞栓の総説は こちら 。 日本医科大学脳神経内科で作った悉皆データベースで、6年間（2011年4月〜2017年3月）非弁膜症性心房細動を有する脳梗塞患者における抗凝固薬の使用、治療、および機能的転帰の変化を調査したところ、DOACで不適切な低容量投与での脳梗塞発症が増えてきた、 こちら 。 久山町研究で、10年間で脳梗塞の再発は51.3％、心原性脳塞栓では75.2％、 こちら 。 適切なコントロールのワルファリン、DOAC投与では、再発しても脳梗塞は小さい、 こちら 。 医療側の理由で抗凝固療法中断による脳梗塞発症は こちら 。 心房細動の総説はこちら。 発作性心房細動も慢性心房細動と同じ脳梗塞発症リスク、 こちら 。 脳性ナトリウム利尿ペプチド（brain natriuretic peptide：BNP）と心原性脳塞栓の関連については こちら 。アテローム血栓性脳梗塞やラクナ梗塞でも心房細動を有することあるが、その場合はBNPは高くない、 こちら 。 非弁膜症性心房細動患者において、アスピリン投与群の脳卒中発症は、非投与群と同等（つまり無効、The Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial：JAST）、 こちら 。Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Trial（WASID）、死亡・大出血はaspirinよりwarfarinで増加、しかし虚血性脳卒中の予防は有意差なし、 こちら 。Bleeding with Antithrombotic Therapy（BAT）研究、併用療法は出血リスク倍増、 こちら 。 こちらの研究 でも同じ結果。なので、心房細動を有する脳梗塞患者の2次予防は、病型に関わらず「原則」抗凝固療法単剤が無難です。 Warfarin適正使用情報 改訂版 本編　と　Warfarin適正使用情報 改訂版 相互作用各論編　は こちら からダウンロードできます。とんでもないページ数...　薬の相互作用も多数... DOACは最初NOACと呼んでおりました。 　new oral anticoagulant →もう新しくないだろということで 　novel oral anticoagulants

「認知症診断のための神経所見のとり方」（株式会社ワールドプランニング） が発売されました。第38回秋季日本老年精神医学会大会で先行発売されていましたが、本日が発売日です。 パンデミック前に日本老年精神医学会池田学理事長の提案で企画を担当、コロナ禍の２年間に老年精神医学雑誌に連載されたものをまとめたものです。エキスパートの先生方に執筆をお願いしました。素晴らしい内容で、私も勉強になりました。 この内容の一部を忠実に再現した動画も用意しました。「はじめに」の最後に、URLとパスワードがございます。動画は右クリックでダウンロード可能です。

日本教育会館において、 第38回秋季日本老年精神医学会大会 が開催されました。レカネマブなどアルツハイマー病の疾患修飾薬社会実装に向け、より早期に、かつ確実な認知症診断が求められます。ARIAなど副作用対策もあります。日本老年精神医学会は精神科医が中心の学会なので、単なる診断治療だけでなく、その後のケアや意思決定支援、治療対象ではない患者のサポート、終末期も議論になるところが特徴です。今はやりのオンデマンドですと同時開催のセッションもあとで確認できますが、今回は残念ながら現地開催のみでした...　パンデミック前はこれが当たり前でしたね。 シンポジウム「治療可能な認知症・早期発見と予防へのアプローチ」において、脳炎・脳症による認知症について講演しました。 単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン2017は こちら 。少しでも脳炎を疑う場合、単純ヘルペス脳炎の治療を開始することが重要です。 Jolt accentuationの論文は こちら 。特異度は低いかもしれませんが、髄膜炎の感度は97.1％。つまり3%くらいjoltもない患者がいると言うことです。そういう例も提示しました。 かつては梅毒は認知症の主因でしたが、ペニシリンの登場で減ってきました。しかし最近徐々に増加、コロナ禍でさらに増加しています。 こちら 。なので認知症診断に梅毒の採血は必須です。脊髄癆や進行麻痺は晩期の梅毒ですが、早期にも神経梅毒はあります。無症候性の場合もあります。 Creutzfeldt-Jakob病は今は治せないですが、 抗体薬の試み も始まり、将来は治療できるのかもしれません。プリオン病のガイドライン・予防のガイドラインは こちら からダウンロード。プリオン病診療ガイドラインは2023年版が出ていました。プリオン病の画像の総説は こちら 。 COVID-19はいち早く 山梨大学が脳炎を報告 しました。私たちはFisher症候群・ギラン・バレー症候群の経験はあったのですが、COVIDの脳炎は経験していませんでした。COVID-19感染後の認知機能障害・ブドウ糖代謝の低下・萎縮は こちら と こちら と こちら 。主にデルタ株の頃のデータでオミクロン以降の研究はこれからですが、感染しないことに越したことはない。 自己免疫性脳症は こちら をご覧ください。 多発性硬化症は複数の疾患修飾薬が使用できます

 旗の台神経セミナーで神経変性疾患の核医学検査について講演しました。 18 F-FDDNP PETは こちら 。 アミロイド PETイメージング剤の適正使用ガイドライン 改訂第3版は こちら 。 florbetapir( 18 F)読影トレーニングは こちら 。Apple siliconでは閲覧やアプリケーションがうまく行きません...　Intel Macは大丈夫でした。 flutemetamol( 18 F)読影トレーニングは こちら 。 類似した臨床症状を呈するアミロイドPET陽陰性例は こちら 。 18 F-Flutemetamol PETの臨床研究は こちら 。 パーキンソニズムの 18 F-FDG PETによる鑑別は こちら 。 123 I-FP-CIT SPECTの視覚評価分類は こちら 。 サウサンプトン法の萎縮の影響は こちら 。

第2回京浜NeuroSeminarでパーキンソン病の講演をしました。 私の症状ノートのピクトグラムは こちら 。 パーキンソン病診療ガイドライン2018は こちら 。 パーキンソン病の非運動症状は こちら 。 便秘のThe Honolulu Heart Programは こちら 。 Body-first・Brain-Firstは こちら と こちら 。 パーキンソン病の消化器症状は こちら 。 認知症の自律神経症状は こちら 。   イタリアと比べ、ガーナではパーキンソン病の診断・治療開始が遅れるため、honeymoon periodが短い、つまり、治療開始が早いと悪化も早いということではない。 こちら 。早期に治療開始する方が良いということです。 ドパミントランスポータなどの変化を論じた私たちの論文は こちら 。進行に伴いドパミン系シナプス前機能が低下していくのですが、つまり、初期の段階では内因性のドパミンがあり、シナプス前機能もある程度は残存しているので、その機能も有効利用。 サフィナミドの痛みに対する効果は こちら と こちら 。 Lee Silverman Voice Treatmentは こちら 。

 朱鷺メッセで 第12回日本認知症予防学会学術集会 が開催されました。 オンデマンド配信は、10月2日（月）～10月31日（火）。 2023年8月21日厚生労働省の専門家部会はレカネマブの製造を承認しました。また、flutemetamol（ビザミル静注）・florbetapir（アミヴィッド静注）におけるlecanemabの適応を考慮した効能追加を厚労省の薬食審・医薬品第一部会が承認しました。薬価などが本年度中には決まると思われ、巷では盛り上がっています。が、現場の先生方と情報交換会などで議論したところでは、まず「初期アルツハイマー病」をいかに拾い上げるか、APOE4などバイオマーカーをどこまでやるか、迷っている状況でした。 私は、COVID-19入院患者が6波・7波になるにつれ、認知症ケアチームの介入率が上がったという口演をしました。ワクチンの普及・経口抗ウイルス薬の登場で多くの方が自宅療養可能となりました。しかし中等度以上の認知症患者では、隔離や服薬が守れないことがあり、施設のクラスターなどで保健所より要請があったり自宅療養が困難だったりした結果と思われます。5類感染症に移行後も、認知症患者での感染予防対策は重要と思います。例えば施設入所中の方であれば、自らの行動で外から感染することは考えにくく、スタッフ・家族など外部から持ち込むことがほとんどです。手指消毒・マスク・ワクチン接種などでかなり減らせます。 ランチョンセミナーでは、 鳥取大学認知症予防学講座 浦上克哉先生より、 嗅覚スクリーニングキット による早期診断の講演がありました。嗅覚機能障害を改善するためのアロマセラピーのための浦上式アロマオイルは こちら 。 東北大学加齢・老年病科の冨田尚希先生からは高齢者診療についての講演でした。5 Pillar Model of Post Diagnostic Supportは こちら 。 NIA-AA Numeric Clinical Stagingは こちら 。hearWHOは こちら 。comprehensive geriatric assessment (CGA) に関する冨田先生の論文は こちら 。ICOPE ハンドブックは こちら 。 最終日は認知症予防専門医スキルアップセミナーのお手伝いをしました。

病診連携セミナー〜神経変性疾患について〜において、パーキンソン病治療について講演しました。 1817年、James Parkinsonが「An Essay on the Shaking Palsy」で報告したのが、1888年にCharcotがパーキンソン病と呼ぶことを提唱した疾患。 筋萎縮性側索硬化症を最初に発表したのが、Charcotの息子さんの1865年の学会発表、論文は1869年。 阿部康二先生の総説 をご参照ください。 1892年、Arnold PickがPick病を報告、 こちら 。 脳卒中で認知機能障害が出ることは1672年にWillisが報告していますが、今の血管性認知症の概念をBinswangerが示したのが1894年、 こちら 。 1906年11月3日 Alois Alzheimerが進行性認知機能障害を呈した女性の臨床・病理を報告、 こちら 。 というように、主な神経変性疾患の中でパーキンソン病は歴史が長い。 パーキンソン病の進行は こちら 。 Lancetのパーキンソン病の総説は こちら 。JAMAの総説は こちら 。N Engl J Medの総説は こちら 。 αシヌクレインを介した病態に対する治療ターゲットについては こちら 。 11 C-MODAG-001 PETによるラットαシヌクレイン画像は こちら 。 ヒトのαシヌクレイン画像がなかなか難しい理由は こちら 。 順天堂大学の血中αシヌクレインの測定は こちら 。 大脳基底核の仕組みについては以下の本を。 パーキンソン病診療ガイドライン2018は こちら 。 非運動症状の総説は こちら 。 L-DOPA誘発性ジスキネジアのセロトニン仮説は こちら 。 パーキンソン病は進行とともに線条体のドパミントランスポータが減少、つまりドパミンシナプスが減少、逆から言えば、初期は少しは残っている、 こちら 。だから初期は内因性のドパミンも有効利用しましょう。 ドパミンアゴニスト別ドパミン受容体サブタイプの結合に違いは こちら 。 姿勢異常の総説は こちら 。 PD MED studyは こちら 。 ドパミン系以外の治療の総説は こちら 。 パーキンソン病のアデノシンA 2A 受容体PETは こちら 。 パーキンソン病の便秘など消化器症状については こちら 。 リハビリテーション

大田区産業プラザPiOにおいて、東京労災病院　区民公開講座を開催しました。 2004年3月、日本老年医学会において柴山漠人（しばやまひろと）先生が「『痴呆』という言葉が差別的である」と問題提起、2004年12月日本老年精神医学会検討委員会が「認知症」と決定しました。 こちら 。 認知症には様々な疾患があります。 こちら 。 アルツハイマー病では後部帯状回のブドウ糖代謝が病初期から低下、 こちら 。 DIAN研究は こちら 。 アミロイドβの形成と治療戦略については こちら 。 lecanemabの臨床試験は こちら 。 認知症のリスクの軽減は こちら 。 Glymphatic systemは こちら 。 加齢により睡眠が浅くなる、 こちら 。 厚生労働省健康局 、健康づくりのための睡眠指針 2014　は こちら 。 震災直後の不眠は正常な反応、 こちら 。  

 関東労災病院で第66回労働者健康安全機構放射線技師会総会が開催されました。アルツハイマー新時代到来に向けて、画像診断がどうなるか講演しました。 DIAN研究でアミロイド蓄積は25年前から、 こちら 。 lecanemabのClarity AD試験は こちら 。この延長試験中に脳梗塞を発症、rt-PA後に出血を起こした症例は こちら 。 18 F-Flutemetamol PETの研究は こちら 。 DaTSCANのSBRが萎縮の影響を受ける、 こちら 。 SPECTを近隣からオーダーしてもらうにはどうすればいいか、どういう画像を求めるのか、皆と議論しました。

老年精神医学雑誌第34巻第5号 が発売されました。特集「頭蓋内の『流れ』と認知機能」の企画を担当しました。 新潟大学五十嵐博中先生をはじめ著名な先生方にご執筆いただきました。内容も素晴らしいのですが、今回はぜひ図をご覧いただきたいです。

  第48回日本脳卒中学会学術集会がパシフィコ横浜で開催されたました。会長は日本医科大学脳神経内科 木村和美先生。日本医科大学脳神経内科（旧第二内科）は、第5回（昭和55年2月7日〜8日）の新城之介先生、第20回（平成7年3月2日〜3日）の赫彰郎先生、第38回（平成25年3月21日〜23日）の片山泰朗先生、そして今回の第48回（令和5年3月16日〜18日）と、歴代教授が会長をやらせていただいています。 そうそう、赫先生の時もパシフィコ横浜でした。会長講演のスライドがパソコンに残ってました。当時はAdobe Persuationというソフトを使っていました。 コロナ禍でどうなるか心配でしたが、現地開催が実現しました。2023年4月3日～28日に オンデマンドもやります 。 私は、「脳卒中におけるSPECT・PET」と題して教育講演をやらせていただきました。 院内体制によるdoor-to-needle time短縮の論文は こちら 。急性期の 11 C-flumazenil PETの論文は こちら 。 Powersの脳循環の病態の総説 を解説した中川原先生の総説は こちら 。 CO 2 減少などアルカローシスで脳血流減少、PaCO 2 が1mmHg上昇すると脳血流は6%程度増加、PaCO 2 が1mmHg低下すると脳血流は3%程度減少、 こちら 。 過呼吸後のsteal現象の成相先生の論文は こちら 。 アセタゾラミド(ダイアモックス注射用)適正使用指針は こちら 。 CEA後の過灌流を予測、 こちら 。 低酸素状態の組織を描出、 こちら 。 血管性認知症の概念は こちら 。私の総説は こちら 。 ビザミル読影トレーニングプログラムは こちら 。日本語監修は私の師匠の千田先生と石井先生でした。 Lecanemabの論文は こちら 。ARIA-Eの症例報告は こちら 。そのGibbs先生のエッセイが こちら 。インタビュー記事は こちら 。治験中に脳梗塞を発症、tPA後に死亡した症例報告は こちら 。

 Parkinson Disease Expert Meeting in 品川大田　でMAO-B阻害薬などパーキンソン病治療について議論しました。 パーキンソン病診療ガイドライン2018は こちら 。 イタリアと比べ、ガーナではパーキンソン病の診断・治療開始が遅れるため、honeymoon periodが短い、つまり、治療開始が早いと悪化も早いということではない。 こちら 。早期に治療開始する方が良いということです。ドパミントランスポータなどの変化を論じた私たちの論文は こちら 。進行に伴いドパミン系シナプス前機能が低下していくのですが、つまり、初期の段階では内因性のドパミンがあり、シナプス前機能もある程度は残存しているので、その機能も有効利用。パーキンソン病のプラセボ効果は こちら 。新薬の臨床治験ではプラセボ群と実薬群の比較をするわけですが、パーキンソン病ではプラセボ群も効果があることが多い。なので、私は新しく薬を追加するときに、その薬効などきちんと説明し、プラセボ効果で内因性ドパミンが増えることも利用しております。パーキンソン病患者さんはレボドパの成功体験があるので、すぐ効果を実感できないと自己中断する方がいらっしゃいますから、効き方も説明して継続いただくことが重要です。サフィナミドの痛みに対する効果は こちら と こちら 。 NTT東日本関東病院　松田俊一先生からは、サフィナミドを使用した症例をご紹介いただきました。サフィナミドのグルタミン酸抑制効果の総説は こちら 。 東京慈恵会医科大学の鈴木正彦先生からは、パーキンソン病治療の講演をいただきました。日本臨床の総説は こちら 。MAO-B阻害薬の総説は こちら 。鈴木先生の、レセプトのビッグデータを用いた研究は こちら と こちら 。 MAO-B阻害薬のメタ解析は こちら 。 ジスキネジアに対するサフィナミドの効果は こちら 。

「脳神経内科疾患における早期診断と連携のポイント　脳卒中・頭痛」と題したweb講演をしました。 国際頭痛分類第3版　The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition：ICHD3　は こちら 。日本語版は こちら 。前置きだけで46ページ、分類のリストだけで11ページございます。なので、必要に応じてその都度調べる感じで使います。 頭痛の診断フローチャートは こちら を使わせていただきました。頭痛で最も大事なのはくも膜下出血を見逃さないこと。日本人で多い椎骨動脈の解離についての症例報告は こちら 。可逆性脳血管攣縮症候群は こちら 。Jolt accentuationは こちら と こちら 。 片頭痛は1990年〜2016年、日常生活に支障をきたす疾患第2位をキープ、 こちら 。頭痛診療ガイドライン2021は こちら 。わが国では片頭痛によるプレゼンティーイズムにより年間3600億円～2兆3000億円の経済的損失が発生していると推計、 こちら 。片頭痛の病態の総説は こちら 。 ガルカネズマブの臨床研究は こちら と こちら 。薬剤の使用過多による頭痛（薬剤乱用頭痛）　medication-overuse headache：MOH　については、 ICSH3 と 頭痛診療ガイドライン2021 をご参照。頭痛学会. CGRP 関連新規片頭痛治療薬ガイドライン(暫定版) , 2021は こちら 。投与開始には医師要件があります。 ラスミジタンの作用機序は こちら 。 片頭痛の選択肢が増えました。

behavioral and psychological symptoms of dementia（BPSD）、特に睡眠に関する講演をしました。 認知症疾患診療ガイドライン2017は こちら 。 せん妄の総説は こちら 。 健康づくりのための睡眠指針2014は こちら 。 睡眠薬も転倒リスクになるが、不眠そのものが転倒リスク、 こちら 。 東邦大学医療センター大森病院心療内科の橋詰勝敬先生からは、うつに伴う不眠についてご講演いただきました。 うつに不眠が多いことは有名ですが、うつが改善しても残遺症状として不眠が残ることがあると。 こちら 。 睡眠薬のメタアナリシスは こちら 。