Blog: Masahiro Mishina

　東京會舘で開催された、トレリーフ発売1周年記念講演会に出席しました。 　福岡大学馬場康彦先生からは、パーキンソン病の治療に関するご講演がありましたが、特に、zonisamideの抗 apoptosis 効果と、脊髄刺激療法（SCS）のお話が印象的でした。ある時期／ある場所にパーキンソン病発症が多かったので、感染や毒素の関与が示唆されるという論文は こちら 。C. H. Hawkes CH et al.のdual hit hypothesisの論文は こちら 。T-cellの分化については こちら 。Apoptpsis pathwayについては こちら 。 　横浜市立大学黒岩義之先生からは、パーキンソン病の臨床観察と神経学についての講演がありました。まさに神経学の講義でした。 　大脳基底核回路は超直接路（皮質→STN→GPi→Th）、直接路（STR→GPi→Th）、間接路（STR→STN→GPi→Th）があり、超直接路がブレーキを強めて「ヨーイ」の状態、次に直接路はブレーキを緩める「ドン」の状態で脱抑制により運動を引き出す、間接路がブレーキを踏んで不安定な運動を抑制する状態です。パーキンソン病では、超直接路がすくみ足と関連？、直接路は亢進でdystonia？（抑制が長い）、低下でakinesia？というような考え方が紹介されました（南部先生のブレーキ仮説）。 　次に、左右差のお話がありました。無生物は左右対称ですが、生物は左右のasymmetryが特徴だそうです。この左右非対称に関与しているのが、kinesin superfamily proteins（KIFs）です。論文は こちら と こちら 。 　変性疾患の進行過程には、凝集蛋白の存在があります。（α-synclein、tau、polyglutamine、TDP-43）。α-syncleinは、胎児中脳の移植片にもLewy小体が発現することが確認され（こちらとこちら）、細胞から細胞へ移動することが確認されました。プリオンの伝搬は こちら 。プリオンは膜蛋白なので、細胞質内の蛋白と比べると、どんどん伝搬していくようです。 　パーキンソン病の症候学を、X軸として運動症状／非運動症状と分類するとともに、Y軸として大脳基底核・中脳辺縁系関連（抑制）／大脳皮質関連（大脳皮質の機能低下・大脳皮質の抑制からの解放・代償性機能

　三井ガーデンホテル船橋ららぽーとで開催された、 ゼチーア 錠発売3周年記念講演会に参加しました。 　日頃お世話になっている新松戸中央総合病院の中村司先生から、CKDにおけるスタチンとezetimibeについてのご講演でした。腎の近位尿細管に特異的に発現し、尿細管に対する微小循環の低下や酸化ストレスを反映すると考えられている L-fatty acid binding protein（L-FABP） を指標に、 CCB 、 ARB やスタチン、 ezetimibe の影響を研究されています。Howard WJの総説は こちら 。アルツハイマー病モデルでの研究は こちら 。 AGE/RAGE系のご研究 も紹介されました。 　東京大学の飯島勝矢先生からは、高齢者における脂質管理についてご講演がありました。 X-Pで大動脈弓の石灰化が見られます が、これが 心血管イベントと関連がある そうです。脂質管理の中心は食事療法とスタチンですが、 スタチンで新規糖尿病が増えた、という論文 がLancetに載っていました。また、 スタチンの長期投与例ではコレステロールの吸収が亢進している らしいです。 DEBATE study でも漫然とスタチンを投与するとコレステロール吸収があがるとされています。ezetimibeは小腸コレステロールトランスポーターを阻害します。 EWTOPIA 75 という研究を実施中です。 脂肪肝にも効果あり!? 　脂質異常症にはまず食事です。食事は、コレステロールが沢山含まれる食事を控えるようにします。卵、レバーなどの内蔵、乳製品、ラードなどの動物性脂肪、洋菓子などがコレステロールが高い食品です。私たちが摂取するコレステロールの量は1日平均500㎎～600㎎です。脂質異常症の方は、卵、レバーなどの内蔵、乳製品、ラードなどの動物性脂肪、洋菓子等を控えると、1日300㎎以下に抑える事が出来ます。 こちらのサイト が詳しいです。日本食品脂溶性成分表は こちら 。 　ちなみに、脳梗塞急性期は、コレステロールが高い方が予後がいいです。Neurologyの論文は こちら（有名なLausanne study） 。その後 Strokeにも出てます 。 脳出血もそのようです 。 私の論文 でも、高脂血症がある方が心原性脳塞栓の出血性変化が少なかったです。脳梗塞急性期に血圧高め

日本医科大学医学会雑誌に以下の総説が掲載されました。 こちら からPDFがダウンロードできます。 三品雅洋、金景成、小林士郎：脳卒中地域連携パス。日本医科大学医学会雑誌 Vol. 6, No 3, 152, 2010

ヒルトン成田 で開催された、第2回虚血性脳血管障害を考える会で、血栓溶解療法における千葉県の実情について講演しました。千葉県はリハビリテーション病院が東葛南部・北部に集中するため、 印旛脳卒中地域連携パス を作ったわけですが、 rt-PA療法の症例数・実施医療機関も地域差があります 。フリーラジカルが凝固系を亢進し線溶系を抑制するので、フリーラジカルスカベンジャーであるエダラボンがrt-PAがプラスミノゲン活性化因子阻害因子と結合するのを防ぐのでは、という 私の論文はこちら 。ついでに、ラクナ梗塞に効果的だったという論文は こちら 。 成田赤十字病院の足立明彦先生から、前大脳動脈の解離性動脈瘤による脳梗塞例が提示されました。運動中に多く、大脳鎌にあたるかららしいです。

東京湾岸リハビリテーション病院で開催された、千葉県共用脳卒中地域連携パスの会に参加しました。だんだんと大人数になってきました。

ラーバンクリニックのケアマネージャー平塚さんに日本医科大学千葉北総病院までご来院いただき、印旛地区のケアマネージャーの現状などをご教示いただきました。医師は介護保険関係のことはケアマネージャーに相談するよう患者さんにお伝えしますが、そのケアマネージャーの人材不足、報酬の低さなどが問題です。また、もともと医療従事者ではなかった方では、脳卒中のリハビリテーションの重要性などが浸透していないようです。今後講習会などに出向く予定です。

　日経メディカルオンラインに「 進行型脳梗塞はどのように治療すべきなのか 」というインタビューがでていました。 　「ラクナ梗塞でも最初から強力に治療しようと、入院当初からオザグレルナトリウムとヘパリン、アスピリンを併用する」という、済生会熊本病院脳卒中センター神経内科の河野浩之先生のご意見に賛成です。 　私たち日本医科大学千葉北総病院脳神経センターでも、ラクナ梗塞では入院当初からヘパリンを投与しています。エビデンスがないので、学会で言うと袋だたきに遭いますが。 　まず、ラクナ梗塞こそSCUまたはSUで専門的な治療をすることで差がでると思っております。医療者は少しでも改善すれば「成功」と思いがちですが、患者は発症前の状態に戻ってこそ満足されます。ちょっとした後遺症で職場復帰ができない場合もございます。となると、税金を払う立場か使う立場か、家族を養うか介護されるかの違いになる可能性があるのです。もちろん、ヘパリンの有無が、この違いになるかはエビデンスはございません。 　また、進行性脳梗塞の経過になってからヘパリンを投与される施設も多いのですが、進行してからヘパリンを投与して、元に戻らない症例が多いのではないでしょうか？　もちろん、ヘパリンを最初から使っていても、私たちの施設ではラクナ梗塞の15%に進行例を経験していますので、「じゃ、効いてないじゃないか！」というご批判もごもっともです。 　というわけで根拠のない意見で恐縮ですが、ラクナ梗塞でのヘパリン使用に賛成です。

　 総合病院国保旭中央病院 で開催された、第2回東総地区超急性期脳梗塞治療研究会にお招きいただき、血栓溶解療法と医療連携に関する講演をしました。それにしても、まさに大病院。現在956床ですが、さらに新病棟を建設中でした。 　神経内科部長の松永高志先生からは、旭中央病院の血栓溶解療法の成績が紹介されました。一時スタッフ不足でご苦労されていたそうですが、今は倍増し、血栓溶解療法の症例数も年々増加傾向でした。日本医科大学千葉北総病院脳神経センターの症例数は、完全に伸び悩んでいます。三次救急と言う点では旭中央病院と同じですが、周辺に血栓溶解療法ができる病院がいくつかあるため？　Stroke bypassを実現しなければなりません。 印旛脳卒中地域連携パス を運用中ですが、脳卒中診療では病院前の連携も重要です。

　新松戸中央総合病院で開催された、第31回「神経内科を語る会」に参加しました。私はSIADHを伴った単純ヘルペス脳炎をプレゼンしました。ADH値は正常だったのですが、かなりの低ナトリウム血症があればADHも低値になるので、高値と取るべきとのご指摘をいただきました。 　他、淡蒼球石灰化を伴う遅発性ジスキネジア、MSA-P、癒着性くも膜炎によるものが推察された脊髄空洞症例が提示されました。遅発性ジスキネジアは減薬とクロナゼパムで軽減しましたが、トリヘキシフェニジル・ジアゼパムの他、ジフェンヒドラミンが効いた例があったとのご意見がありました。 水野先生の神経内科ハンドブック第4版 を読むと、遅発性ジストニアは若年が多く抗精神病薬の治療期間が比較的短いなど、遅発性ジスキネジアとは背景が違うので、分離していますね。

「Parallels Desktop 5 for Mac」読者レビューに投稿していましたが、 優秀賞をいただきました 。対象はMacでDr.View/Linuxを使用する方法をPDFのマニュアルにしたものです。 　 こちら からダウンロードできます。 　Parallels DesktopとWindows XPを使えば、NEUROSTATやeZIS、VSRADも快適に動きます。 　先週のHuman Brain Mappingでは、Mac userが多かったです。

　三井ガーデンホテル千葉で、第1回千葉県脳卒中急性期医療協議会を開催しました。脳卒中協会理事長の山口武典先生と専務理事の中山博文先生をお招きしました。医師40名、消防隊54名、県庁3名、薬剤師2名、合計99名と、多数のご参加をいただきました。 　山口先生からは、t-PAの本邦の実情と脳卒中協会の活動についてご講演いただきました。日本の脳梗塞の年間症例数は約20万人と推定され、t-PAを実施例が年間約8,000例、全体の2%程度にすぎません。受診の遅延、搬送の遅れ、受け入れる医療機関の不備などが原因ですが、千葉県の場合は、特に医療機関のスタッフ不足が問題です。全国には未だにt-PA未実施の医療圏が存在するなど、 地域差が問題です 。千葉県での地域差は こちら 。日本での使用量は0.6mg/kgであり、欧米の0.9mg/kgより少ないわけですが、アルテプラーゼの市販後調査では、 ヨーロッパの調査SITS-MOST と、まもなく Stroke に掲載予定のJ-MARSの結果を年齢・重症度を合わせて比較すると、治療効果はほぼ同等だったそうです。 J-ACT II では、0.6mg/kgでも再開通例が予後良好であることが証明されました。症例数が多い施設で頭蓋内出血が少ないというデータもあり、SCUを有した施設に集約することが理想ですが、千葉県は経営母体も出身医局もバラバラ、 富山県のような大英断 ができるかどうか... 　中山先生からは、さまざまなエビデンスをふまえ、脳卒中対策基本法がなぜ必要なのかが解説されました。t-PAは高価な薬剤ですし、超急性期脳卒中加算12,000点（12万円）もつきます。日本医科大学千葉北総病院脳神経センターはさらに脳卒中ケアユニット加算もつきます（5,700点／日）。しかし、その後のリハビリテーションに要するコストや介護施設に要するコストも考慮すると、 医療費が節約できます 。これには、労働力の損失は考慮されていませんから、社会復帰ができる場合は社会に貢献していただけるわけです。しかし、 なかなかt-PAが適応できない一番の理由 は、発症早期に専門病院に到着できないことです。実は、初発の患者より、再発の方が意外と救急車を使わないらしいです。まずはかかりつけ医に相談されたり受診したりされる様です。やはり、普段我々が忙しそうにしているのがいけないので

　バルセロナはマドリッドよりきれいです。でもスリにはご注意を。 　HBM2010の学会会場は、Palau de Congressos de Catalunyaでした。ホテルも奥に見える、Hotel Rey Juan Carlos Iにしました。でも、この学会場付近は食事する所はカフェテラスとホテルだけ、カフェテラスは長蛇の列。かなり歩けばFCバルセロナのスタジアム、Estadi Camp Nouがありますけど。コンビニがわりはガソリンスタンドです。学会主催のご配慮で、バルセロナ大学の学食を使えるようになりました。 　学会場の駅はL3終点のZona Universitàriaでしたが、2つ隣のMaria CristinaはEl Corte Inglésの支店などのショップやレストランがたくさんありました。 　食事は、 Restaurante Los Caracoles と Les Quinze Nits 、 Marina Moncho's に行きました。 Los Caracolesはカタツムリの煮込みなどを食べました。 Les Quinze Nitsは比較的安く、開店前から長蛇の列ですが、20:30開店すると列はどんどん進みます。 Marina Moncho'sはシーフード。先の2店はイカスミのパエリアがでてきましたが、こちらはサフランライスのパエリアでした。 この「魚のオブジェ」の近くです。 　お土産は、カタルーニャ広場のEl Corte Inglésで買えます。学会場近くのEstadi Camp Nouには、FCバルセロナのショップがあります。 　 バルセロナ空港 もターミナル1はお店がたくさんあります。ターミナル1にはgateがA〜Cまであるのですが、30分くらい前にならないと、詳しいgate Noが出てきません。informationで確認を。 　日本から直通はないので、パリやフランクフルトなどを経由してバルセロナ入りします。関西方面の先生方は、関西空港のヨーロッパ便がなくなってしまって、お困りでした。成田経由になってしまうそうです。 　空港から市内に入るには、鉄道・バス・タクシーがあります。到着時はターミナル2から出ている鉄道、RENFEを使いました。ターミナル1から2への移動にはターミナルバスを使います。しかし、「地球の歩き方」によれば30

　16th Annual Meeting of the Organization for Human Brain Mappingから帰ってきました。バルセロナのホテルも学会場も、突然ユーザーが増えたせいか、netが遅くて遅くて... 　さて、本学会の印象ですが、まず、7 teslaのMRIを使った研究がでてきたこと、 FreeSurfer のユーザーが多くなったこと、疾病に関する研究が増えたことです。 　「The Dopamine Midbrain」というシンポジウムでは、University of Rochester School of MedicineのSuzanne Haber先生からは、中脳から線条体への投射についてご講演がありました。論文は こちら 。working memoryに関与するdorsolateral prefrontal cortexなど、線条体から前頭葉への投射も。University of CambridgeのWolfram Schultz先生は、報酬系とドパミンの関連について。論文は こちら と こちら 。University College LondonのEmrah Düzel先生からは、ドパミン放出でBOLD効果が上がるというお話。論文は こちら と こちら 。phasic responsesとtonic responses、2つのドパミン放出については こちら 。Vanderbilt University NashvilleのDavid H. Zald先生からは、 [ 18 F]fallypride PETの研究 がプレゼンされました。Nature Neurosciの論文は こちら 。 　Harvard UniversityのRandy Bunckner先生からは、Default Networkの講演がありました。この、何もしていないときの脳活動と、アルツハイマー病でアミロイドが蓄積する所（PiB PET所見）が類似しているとのこと（論文は こちら ）。 　Brodmann atlasを最新の機器で見直してみよう、というワークショップも面白かったです。例えば、 大脳皮質は6層に分かれていて 、その連続性が途切れることを利用してBroadmannは大脳を区分したわけですが、これを、7TのMRIやgene expressionを利用し

　Timberlandのウォーキングシューズの底が抜けたのでした。朝サクラダファミリアに行って、サンパウロ病院まで歩いてく途中でした。2004年のフィラデルフィアでのSNMの時に履いていったから、かれこれ6年以上。かかとがつぶせて飛行機に乗るときはスリッパとしても使えたので重宝していたのですが。 　そこで、予定を急遽変更。「地球の歩き方」によると、バルセロナで一番大きなデパートは、カタルーニャ広場近くのEl Corte Inglésらしい。ついでに最上階のカフェテラスでランチ。英語のメニューはありませんでしたが、写真で選びました。無料のWi-Fiが飛んでいて、iPod touchでメールもチェック。靴売り場は品揃えはそれほど多くありませんでしたが、そんなことは言っていられません。英語も何とか通じたり通じなかったり。でも買い物には問題ありません。ホテル近くにはドラッグストアのようなものがガソリンスタンドのみなので、ついでに地階のスーパーマーケットで食料品も購入。これは旅行者にも便利です。

バルセロナで開催中の16th Annual Meeting of the Organization for Human Brain Mappingに参加中です。OpeningのTalairach Lectureは、Rutgers UniversityのGyorgy Buzsaki先生による、海馬と前頭前野の連絡についての講演でした。海馬は様々な領域と多数の連絡があるようです。