Blog: Masahiro Mishina

第29回Neurology SPECT定量検討会を開催しました。 北村伸先生 は創設メンバーのお一人でした... 北里大学の我妻慧先生からは、アミロイドPETの撮像についてご講演いただきました。PETの施設基準については こちら 。アミロイドPETでは、白質の非特異結合があり、mortion artifactで灰白質に白質の信号が混じると正しい読影が困難になります。その場合、動く前のデータを使って画像を作るか、やり直すか。顎の固定や、高齢者で亀背気味の場合は首の後ろのスペースをタオルで埋めるなど放射線技師の工夫が紹介されました。 東邦大学医療センター大森病院の水村直先生には、SPECTの画像の作り方をご講演いただきました。正常と異常のコントラストが付くことが目標。午前午後で被放射能が変わるので、フィルターの掛け方も違う。カラースケールも正常・異常がわかるように調節。テクネシウム製剤はカウントが高いのでSNは良い。高齢者では後頭葉・頭頂葉のカウントが高くなるので読影注意。バックグラウンドの集積を撮る場合もあるが、画質を知るにはバックグラウンドのデータも見る。特にDaTSCANはバックグラウンドは線条体のカウント量を知ることができる。DaTSCANのadaptive template registrationの論文は こちら 。

 パシフィコ横浜で 第64回日本核医学会学術総会 が開催されました。 シンポジウム03：Prodromal レヴィ小体病とEANM-JSNM Joint Session:Parkinson Imagingを企画させていただき、シンポジウム03ではProdromal 「レヴィ小体病」について講演させていただきました。 An Essay on the Shaking PalsyはAmazonでKindleで 無料で閲覧できます 。 小阪憲司先生が、のちにdiffuse Lewy body disease（DLBD）と呼ばれる、進行する認知症とパーキンソニズムを呈し、大脳皮質に広範なレヴィ小体が出現した剖検例を症例報告されました。 こちら 。 小坂先生はDLBDをアルツハイマー病変を伴うcommon formと伴わないpure formに分類されました。 こちら 。そしてレヴィ小体の存在を特徴とする病態、レヴィ小体病（Lewy body disease：LBD）という概念を提唱されました（小阪憲司ら、精神神経学雑誌 82号: 292-311, 1980）。LBDには group A (diffuse type, = びまん性レヴィ小体病)、group B (transitional type)、group C (brain stem type, = パーキンソン病)の3タイプに分かれ 、のちに cerebral type が追加されました。脳幹型のパーキンソン病はDaTSCANで必ず集積低下がありますが、 レヴィ小体型認知症（Dementia wiht Lewy bodies：DLB）では集積低下がない例もあります 。cerebral typeが該当すると思われます。 1995年第1回国際ワークショップで、レヴィ小体型認知症（dementia with Lewy bodies: DLB）の名称と臨床診断基準が提唱されました。 こちら 。 DLBの診断基準は、核医学検査が重要視されるようになりました 。 パーキンソン病でも同様です 。 認知症を伴うパーキンソン病（Parkisnon's disease：PDD）とDLBを分ける基準は 1-year rule です。しかし科学的根拠に乏しい基準であるため、 1-year ruleを使わずにパーキンソン病としたらどうかと

北村伸先生が2024年10月29日ご逝去されました。 北村先生は1976年日本医科大学を主席で卒業され（当時は銀杯が授与されていました）、日本医科大学第三内科に入局されました。当時、日本医科大学第一病院に第二内科、付属病院に第一内科と第三内科があり、付属病院の神経内科は第三内科にありました。その後大学の組織再編があり、1977年から第二内科に異動されました。 先生は、Xeを用いて血管性認知症と脳循環についての研究を始めました。当時、認知症（痴呆と呼んでいました）は精神科がメインでした。 その後、国立中野病院でPETを用いた研究を始めました。その頃日本にPETがあるのは、他に東北大学と秋田脳研のみでした。そして第一病院に頭部専用のSPECT装置が導入しされ、そこでも研究が始まりました。 1999年4月日本医科大学武蔵小杉病院の初代神経内科部長として赴任されてからは、認知症の臨床に尽力されました。少人数のチームのため、脳卒中ではなく認知症をやろうと決断したそうです。2007年4月に文部科学省の私立大学学術研究高度化推進事業社会連携部門の助成のもと、認知症街ぐるみプロジェクト」がスタート。このプロジェクトの目玉である 街ぐるみ認知症相談センター は2007年12月に開設されました。これらの功績により、2012年には武蔵小杉病院は川崎市の認知症疾患医療センターに認定されました。 たくさんの治験にも積極的に参加されました。 memantineの本邦の治験を指揮されました。だから私は、患者さんにmemantineを説明する時、「私の師匠が開発に関与したんだ。」と言っています。 実臨床には上がってこなかった薬の中には、一時的に日本医科大学武蔵小杉病院が世界一のエントリー数だったこともありました。lecanemabのClarity AD試験では、専門医がアルツハイマー型認知症と エントリーしても薬の割り付けまで辿り着ける患者さんは1/3以下でした が、日本医科大学武蔵小杉病院は割り付けまで至った患者数が日本で2位でした。脳血流SPECTを認知症診断に応用しているからだと思います。まさに北村グループの流れ。私も、北村先生や兄弟子に核医学の読影を鍛えられました。 高齢者の運転免許更新の際のテストも監修されました。このテストで認知症疑いと言われ私の外来にいらっしゃる人、ほとんどの方が認知

田園調布医師会主催　生涯教育セミナーにおいて、認知症の講演をさせていただきました。 lecanemabの最適使用推進ガイドラインは こちら Montreal Cognitive Assessment（MoCA）は こちら 。 lecanemabのClarity AD試験は こちら 。春日先生の髄液バイオマーカーの研究は こちら 。専門医でもアルツハイマー病の診断は難しいということです。 ヒューマンサイエンス振興財団. 2020年度日本医療研究開発機構研究費（創薬基盤推進研究事業） 国内基盤技術調査報告書 ｢60疾患の医療ニーズ調査と新たな医療ニーズ（第6回）｣【分析編】 は こちら 。アルツハイマー病の治療の満足度は低いのですが、診断が間違っていてコリンエステラーゼ阻害薬を投与すれば易怒性は亢進しますし... 認知症予防・介入・ケア　認知症のリスクを軽減するための推奨戦略は こちら （2020年）と こちら （2024年）。脂質異常症と視覚低下が加わって、潜在的に改善可能なものを徹底的に介入すれば45％認知症移行を軽減。 日本は認知症増加傾向ですが、今後の増加率が最も低いのが日本、カタールはなんと2050年に1,926%増！、 こちら 。日本の認知症施策が世界のお手本になるのです。

 Amyloid PET Imaging Web Seminar in kantoでビタミンB12欠乏例について報告しました。 lecanemab前なら、mecobalaminを投与し、改善を確認すればよかった。 本例は脳血流SPECTが側頭頭頂葉・後部帯状回の低下があって、アルツハイマー型認知症の合併が否定できなかった。のんびりmecobalaminの効果を見ていると、進行しMMSEが21/30以下になると、lecanemab投与機会を失いかねなかった。 ビタミンB12欠乏のSPECTは こちら 。岩波らの症例は、本例とSPECT所見が似ています、 こちら 。 老年精神医学雑誌 の総説に掲載予定です。 慶應大学の岩淵雄先生からはアミロイドPETの読影についての講演でした。 前頭葉から蓄積するタイプ、頭頂葉、後頭葉を、サブタイプ別の経時的変化は こちら 。 東京医科大学の稲川翔也先生からは、髄液とPETでアミロイドβバイオマーカーの不一致例。変化は髄液が先行、 こちら 。 国立精神・神経医療研究センターの重本蓉子先生からは、SPECT・MRIで異常がないアミロイドPET陽性例。 複十字病院の飯塚友道先生からは、アミロイドPET・脳血流SPECTの講演でした。 AIの研究は こちら 。 トランスジェニックマウスの研究は こちら 。膵臓にアミロイドβが蓄積したとのこと。最近、Amylin（膵で分泌、血糖値の制御に寄与）が アミロイドβとの共通点が注目されている 。 総説あり 。研究は、将来何を証明するか未知数のことあり。 飯田先生の著書「認知症パンデミック」は こちら 。

品川区・大田区 薬剤師会学術講演会において、パーキンソン病の薬物療法について講演しました。 パーキンソン病の総説は こちら と こちら と こちら と こちら 。 パーキンソン病診療ガイドライン2018は こちら 。 パーキンソン病の非運動症状は こちら 。 Body-first vs Brain-Firstについては こちら と こちら 。 認知症の便秘は こちら 、パーキンソン病では多い。 日本でのパーキンソン病患者に対する処方パターンは こちら 。 ジスキネジア　セロトニン仮説は こちら 。 イタリアとガーナの比較は こちら 。 carbidopaよりbeserazideの方がジスキネジアが多かった、 こちら 。 L-DOPAの総説は こちら 。 foslevodopa-foscarbidopaの臨床試験は こちら 。 opicaponeの国内治験の結果は こちら 。L-DOPAの血中濃度は こちら 。3-O-methyldopa（3-OMD）がL-DOPA吸収を抑制、 こちら 。 MAO-B阻害薬の総説は こちら 。 ドパミントランスポータが病期の進行で減少、 こちら 。 PD MED studyは こちら と こちら 。 PRESTO studyは こちら 。 safinamideの臨床試験は こちら 。グルタミン酸抑制は こちら と こちら 。痛みの効果は こちら 。非運動症状は こちら 。 istradefyllineの国内臨床試験は こちら 。11C-TMSX PETによるアデノシンA2A受容体画像は こちら 。istradefylline受容体占拠率は こちら 。

 パシフィコ横浜ノースで第13回認知症予防学会学術集会が開催されました。 認知症予防専門医スキルアップセミナーで バイオマーカー についてレクチャーし、その後神経学的所見のハンズオンをしました。

大森蒲田不眠症診療WEBセミナーにおいて睡眠についての講演をしました。 昨年の会は こちら 。2024年2月は こちら 。 老年精神医学雑誌に睡眠を企画しました。 こちら 。 アデノシン受容体のPETに関する総説は こちら と こちら 。 アデノシンA 1 およびA 2A 受容体の加齢変化については こちら と こちら 。 オレキシンについては こちら 。 加齢により睡眠が浅くなるのはメラトニン分泌の減少、 こちら 。 メラトニン分泌の制御については こちら 。 睡眠が短いとアミロイドがたまる、 こちら と こちら 。 徹夜でアミロイドやタウが蓄積、 こちら と こちら 。 睡眠は短くても長すぎても認知機能に関連、 こちら 。 加齢に伴う徐波睡眠の減少が認知症発症リスクに、 こちら 。 高齢になると昼寝が増えるのは、加齢変化で夜間の睡眠の質が低下するため だが、 高齢者の昼寝が認知症の早期徴候である可能性 、 非認知症の高齢者で髄液アミロイドβ低下群は昼寝の回数が多いという報告 あり。昼寝は30分以下だとアルツハイマー病が少なく、1時間以上だと多い傾向、 こちら 。 この現象に、Glymphatic systemが関与している可能性があります。 こちら （ 電子版 ）の特集のうち、五十嵐博中先生と関守信先生の総説をご参照ください。Lancet Neurolの総説は こちら 。 マウスの実験ですが、睡眠中にアミロイド排泄されるらしい、この時、Glymphatic systemと関連していると考えられる間質空間が増加。 こちら 。 睡眠薬と認知症の関連についての疫学については こちら から田ヶ谷浩邦先生の総説をご覧ください。同じ特集で、堀口淳先生の総説に、ベンゾジアゼピン系睡眠薬による認知症類似症状について書かれています。また、2010年国際麻薬統制委員会（International Narcotics Control Board）より本邦でのベンゾジアゼピン系睡眠薬使用過多の指摘された経緯も書かれています。 プラセボと睡眠薬の効果の比較は こちら 。 ベンゾジアゼピン系は短期的な効果はありますが、長期効果はない、有害事象は多い。 厚生労働省健康局 、健康づくりのための睡眠指針2014は こちら 。 しかし健康日本21（第二次）最終評価で睡眠が

大森地区レケンビ静注連携WEBセミナーが大森医師会館で開催されました。 アルツハイマー病の疾患修飾薬については こちらのサイト 。 アルツハイマー病の疾患修飾薬の臨床試験は失敗続きでした。 こちら 。 aducanumabのEMERGE試験でエンドポイント有意差ありでした。 ENGAGE試験は有意差なしでしたが、この 二つを合わせて FDAに申請しました。これらの試験でのAmyloid-related imaging abnormalities（ARIA）については こちら 。ARIA-Eの症例報告は こちら 。 lecanemabのClarity AD試験は こちら 。lecanemab治験中のrt-PA投与例は こちら 。 ARIAに進展した患者の症状、米国でのレカネマブ投与体制は こちら 。 donanemabのRAILBLAZER-ALZ 2試験は こちら 。 いずれもアルツハイマー病を背景とした軽度認知障害または軽度の認知症が対象。しかし日本は介護保険導入時に初めて専門医を受診することが多い。 こちら 。しかし初期認知症の鑑別診断は難しい。臨床的に診断されたアルツハイマー型認知症のうち、39.6%がアルツハイマー病以外の病理が示唆された、 こちら 。 初期アルツハイマー病診断のポイントは 18 F-FDG PETや脳血流SPECTでの後部帯状回での集積低下だと思います。箕島先生の論文は こちら 。石橋先生の論文は こちら 。脳内のアミロイド蓄積があればアルツハイマー病、ということにはなりません。結局旧来の臨床診断がベースになり、その上で初期アルツハイマー病と診断した場合に、レカネマブ投与が考慮される場合アミロイドの証明が必要になるのです。 ドネペジルやガランタミンは一時的に症状改善、 こちら と こちら 。 日本の将来推計人口（令和5年推計）は こちら 。 認知症施策推進関係者会議（第２回）の資料は こちら 。 認知症のリスクを軽減するための推奨戦略は こちら 、2024年のリポートは こちら 。 認知症に関する脳脊髄液・血液バイオマーカー、APOE 検査の適正使用指針　第2版は こちら 。 APOE4の病態がわかってきました。 こちら 。

品川認知症対策協議会第21回品川認知症勉強会において、抗アミロイドβ抗体薬の適応に関する講演をしました。 日本では、 レカネマブのガイドライン があります。副作用のAmyloid-related imaging abnormalities（ARIA）をモニターするために、頭部MRIが必須です。したがって、MRIができない人はこの治療はできません。 例えば心臓のペースメーカー。最近のペースメーカーはMRIに対応していますが、 実施には条件があります 。放射線科と循環器科を標榜している病院であること、研修を修了した放射線科医師、MRI検査を行う放射線技師、循環器科医師、臨床工学技士が必要です。そして検査前後のデバイスのチェックを循環器科医師が行います。 東京労災病院では、予約のMRIであれば可能です。 定期的なARIAのチェックは予約検査なので可能です。 しかし、症候性のARIAが疑われた場合、on callの検査になります。平日日中なら何とか可能でしょう。しかし当直時間帯は困難です。 脳梗塞を発症し、 血栓溶解療法が必要になった場合も、投与直前にARIAの確認が必要 です。レカネマブの治験参加患者（後に実薬群と判明）で、投与中に発症した脳梗塞に対してrecombinant tissue-type plasminogen activator（rt-PA）を投与したところ、 多数の脳出血を発症し死亡した症例が報告されています 。これはまだ1例なので今後判断が変わるかもしれません。カテーテルによる血栓除去療法が安全に行われたレカネマブ例の報告はありません。レカネマブ例の超急性期脳梗塞発症でもMRIが必須です。このような時も、夜間だと東京労災病院ではペースメーカー例でMRIができないことが多いです。 脳・脊髄刺激装置が入っている場合も同様です（脳深部刺激術の場合は進行期パーキンソン病などでしょうから、複合病理でレカネマブ適応にはならないでしょう）。 ということで、東京労災病院ではペースメーカー例はレカネマブ対象外としました。 現在はレカネマブ例全例調査になっていますので、症例が蓄積されると、上記など様々な条件が変わってくることでしょう。血栓溶解療法がそうでした。

第39回日本老年精神医学会が札幌コンベンションセンターで開催されました。 簡易な神経所見のとり方実践講座では、神経所見の取り方と病的所見の画像を用いた解説を担当しました。 認知症診断のための神経所見のとり方（ワールドプランニング社）は こちら 。脳神経内科のエキスパートに老年精神医学雑誌の特集として執筆を依頼、これをまとめた本です。 進行性核上性麻痺で、発症8年以上経っても眼球動くと予後良好、 こちらの論文 。 神経学的所見の取り方実践講座（アップグレードコース）では、画像の読み方実践講座を担当しました。 fluorbetapir（ 18 F）読影トレーニングは こちら 。Macユーザーの方、Apple siliconでは動画・画像ソフトともにうまくいきません...　Intel Macをご用意ください。flutemetamol（ 18 F）読影トレーニングプログラムは こちら 。こちらは時間がかかるのと、途中でやめて、途中からまた見る、ということができませんので、時間を確保して取り掛かってください。Apple siliconでも閲覧可能でした。 PETに関する総説は こちら と こちら と こちら 。アミロイドSPECTもありますが、 白質のミエリンを構成するmyelin basic proteinがβシート構造を形成 、白質と皮質を区別する解像度が必要なので、PETなのであります。 アミロイドイメージング剤を用いた脳PET撮像の標準的プロトコール第6版は こちら 。アミロイドPETイメージング剤の適正使用ガイドライン 改訂第3版は こちら 。 アミロイドPETが陰性なら、アルツハイマー病は否定的。しかし、陽性の場合は、アルツハイマー病のこともあるが、レヴィ小体型認知症をはじめとする他の認知症のこともあるし、健常者でも溜まってることもある。 したがって、アミロイドPETがあっても、従来の認知症診断は必要です。 特に、早期の認知症診断が求められる時代。脳血流SPECTやFDG PETで、後部帯状回の所見がポイントになるかと思っております。箕島聡先生の論文は こちら 。石橋賢士先生の論文は こちら 。でも例外も経験しました。 lecanemab登場で、認知症診療は変わってきましたが、変わらないところもある。従来の手法を会得していな

東京労災病院病診連携誌　With のMarch 2024号に抗アミロイドβ抗体薬についての記事を掲載しました。

 Parkinson's Diseaseトータルマネージメントセミナー in 東葛において、薬物療法について講演しました。 An Essay on the Shaking Palsyの電子書籍は こちら 。 パーキンソン病の総説は こちら と こちら と こちら と こちら 。 αシヌクレインを介した病態に対する治療については こちら 。 大脳基底核回路については こちら 。 パーキンソン病診療ガイドライン2018は こちら 。 パーキンソン病の非運動症状は こちら 。 Body-first vs Brain-Firstについては こちら と こちら 。 認知症の便秘は こちら 、パーキンソン病では多い。 日本でのパーキンソン病患者に対する処方パターンは こちら 。 ジスキネジア　セロトニン仮説は こちら 。 イタリアとガーナの比較は こちら 。 carbidopaよりbeserazideの方がジスキネジアが多かった、 こちら 。 L-DOPAの総説は こちら 。 opicaponeの国内治験の結果は こちら 。 MAO-B阻害薬の総説は こちら 。 ドパミントランスポータが病期の進行で減少、 こちら 。 PD MED studyは こちら と こちら 。 PRESTO studyは こちら 。 safinamideの臨床試験は こちら 。グルタミン酸抑制は こちら と こちら 。痛みの効果は こちら 。非運動症状は こちら 。 istradefyllineの国内臨床試験は こちら 。 「認知症診断のための神経所見のとり方」は こちら 。 東京慈恵会医科大学附属柏病院の宮川晋治先生からは、嚥下障害についてのご講演。栄養指導ナビは こちら 。 松戸脳神経内科の氷室圭一先生からは脳深部刺激術についてのご講演でした。

 認知症診療セミナーにおいて、アミロイドPETに関する講演をしました。 PETに関する総説は こちら と こちら と こちら 。アミロイドSPECTもありますが、 白質のミエリンを構成するmyelin basic proteinがβシート構造を形成 、白質と皮質を区別する解像度が必要なので、PETなのであります。 アミロイドイメージング剤を用いた脳PET撮像の標準的プロトコール第6版は こちら 。アミロイドPETイメージング剤の適正使用ガイドライン 改訂第3版は こちら 。 アミビッドの読影トレーニングは こちら 。ビザミルのは こちら 。無料で受講できます。 アミロイドPETが陰性なら、アルツハイマー病は否定的。しかし、陽性の場合は、アルツハイマー病のこともあるが、レヴィ小体型認知症をはじめとする他の認知症のこともあるし、健常者でも溜まってることもある。 したがって、アミロイドPETがあっても、従来の認知症診断は必要です。 特に、早期の認知症診断が求められる時代。脳血流SPECTやFDG PETで、後部帯状回の所見がポイントになるかと思っております。箕島聡先生の論文は こちら 。石橋賢士先生の論文は こちら 。 日本医科大学精神神経科の舘野周先生からは、アルツハイマー型認知症の抗アミロイドβ薬のご講演でした。そのための、認知症先端治療センターは こちら 。

大森蒲田不眠症診療WEBセミナーにおいて睡眠についての講演をしました。 昨年の会は こちら 。 医師の働き方改革 面接指導実施医師養成講習は こちら 。医師の働き方改革で勤務時間インターバル（24時間以内に9時間　または　46時間以内に18時間）の根拠になっているのが、睡眠時間7時間確保。長時間労働が睡眠時間の短縮につながり、心疾患・脳卒中・バーンアウト・うつなどにつながる。睡眠時間と脳卒中の最近の論文は こちら 。 睡眠が短いとアミロイドがたまる、 こちら と こちら 。 徹夜でアミロイドやタウが蓄積、 こちら と こちら 。 睡眠は短くても長すぎても認知機能に関連、 こちら 。 この現象に、Glymphatic systemが関与している可能性があります。 こちら （ 電子版 ）の特集のうち、五十嵐博中先生と関守信先生の総説をご参照ください。Lancet Neurolの総説は こちら 。 マウスの実験ですが、睡眠中にアミロイド排泄されるらしい、この時、Glymphatic systemと関連していると考えられる間質空間が増加。 こちら 。 睡眠薬と認知症の関連についての疫学については こちら から田ヶ谷浩邦先生の総説をご覧ください。同じ特集で、堀口淳先生の総説に、ベンゾジアゼピン系睡眠薬による認知症類似症状について書かれています。また、2010年国際麻薬統制委員会（International Narcotics Control Board）より本邦でのベンゾジアゼピン系睡眠薬使用過多の指摘された経緯も書かれています。 プラセボと睡眠薬の効果の比較は こちら 。 ベンゾジアゼピン系は短期的な効果はありますが、長期効果はない、有害事象は多い。 加齢により睡眠が浅くなるのはメラトニン分泌の減少、 こちら 。 加齢に伴う徐波睡眠の減少が認知症発症リスクに、 こちら 。 高齢になると昼寝が増えるのは、加齢変化で夜間の睡眠の質が低下するため だが、 高齢者の昼寝が認知症の早期徴候である可能性 、 非認知症の高齢者で髄液アミロイドβ低下群は昼寝の回数が多いという報告 あり。昼寝は30分以下だとアルツハイマー病が少なく、1時間以上だと多い傾向、 こちら 。 厚生労働省健康局 、健康づくりのための睡眠指針は こちら 。おっと、私のプレゼンでは2014版を提示しまし